Informujemy, że na naszej stronie internetowej www.izba-lekarska.org.pl wykorzystujemy pliki cookies. Modyfikowanie, blokowanie i usuwanie plików cookies możliwe jest przy użyciu przeglądarki internetowej.  Więcej informacji na temat plików cookies można znaleźć w INFORMACJI DOTYCZĄCEJ PLIKÓW COOKIES.
x
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
I RODZINNY FESTYN SPORTOWY (15.06.2019 r.)
AAA

Oświadczenia pacjentów w dokumentacji medycznej.

data: wtorek, 07 czerwiec 2011

W nawiązaniu do informacji z dnia 10 maja 2011 o zasadach składania przez pacjentów oświadczeń o upoważnieniu osób do uzyskiwania  informacji o stanie zdrowia i dostępie do dokumentacji medycznej przedstawiamy wzory takich oświadczeń oraz wzór informacji o możliwości złożenia takiego oświadczenia.

 

OŚWIADCZENIA PACJENTA


 

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 w sprawie dokumentacji medycznej (Dz.U.10.252.1697) pacjent ma prawo do złożenia:

1) oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
2) oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
Wzory oświadczeń dostępne w gabinecie.

 

OŚWIADCZENIE


Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że:


1. a) upoważniam Pana/Panią* ...................................................................................


zamieszkałego/zamieszkałą* ...................................................................................


pesel............................................... nr telefonu.................................................................


do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i o udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych, w tym o rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dajacych się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu*


b) nie wyrażam zgody i nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych*



..................................

data i podpis pacjenta



2. a) upoważniam Pana/Panią* ...................................................................................


zamieszkałego/zamieszkałą* ...................................................................................


pesel............................................... nr telefonu.................................................................


do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby*


Upoważnienie to dotyczy/nie dotyczy* wglądu do mojej dokumentacji medycznej również w przypadku mojej śmierci.


b) nie wyrażam zgody i nie upoważniam nikogo do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby/ za wyjątkiem mojej śmierci. W takiej sytuacji osobą upoważnioną jest *


Pan/Pani* ...................................................................................


zamieszkały/zamieszkała* ...................................................................................


pesel............................................... nr telefonu.................................................................





(*- niepotrzebne skreślić) .............................

                                    data i podpis pacjenta



 

 

Opracował Rafał Kiełkowski oraz zespół radców prawnych ŚIL

dodał

Rafał Kiełkowski 

Załączniki